Sila lengkapkan soalan menggunakan butang di bawah:
Bahagian untuk indeks:
(1) Kesakitan atau ketidakselesaan
(2) Jarak maksimum yang dilalui
(3) Aktiviti kehidupan seharian
Jawapan anda akan membolehkan penilaian keseluruhan keadaan anda selama empat minggu terakhir. Sila pilih jawapan yang lebih sesuai dengan keadaan anda.